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糖尿病视网膜病变诊疗进展

2013-10-31

  糖尿病是影响全身各个脏器、组织和血管的糖代谢紊乱疾病,由糖尿病引起的视网膜病变是糖尿病患者最常见的严重并发症之一,对患者本人、家庭及社会均会造成严重危害,已成为目前世界范围内主要致盲原因,据美国1991年统计,1200万糖尿病患者中,约有25%的患者产生糖尿病视网膜病变。随着中国人均生活水平的不断提高,饮食结构的改变,寿命的延长,糖尿病患病率剧增,糖尿病视网膜病变发生率及由此所致失明人数也呈上升趋势。据1979年全国第一次糖尿病普查显示,当时我国糖尿病的患病率为1.00%,10年后的1989年增至2.02%,1996年II型糖尿病的患病率迅速增至3.21%,目前全国糖尿病患者总数约4000万人,而发生糖尿病视网膜病变者占其中的49-58%,据此推测,我国糖尿病视网膜病变患者约有2000万人,仅北京市就有35万人之多。 
  糖尿病性视网膜病变的发生和发展与糖尿病的类型及病程密切相关,随着糖尿病病程的延长,视网膜病变的发病率会逐渐升高。 I型糖尿病患者,糖尿病发病后6~7年会发生明显的视网膜病变,病程在7年以上,约有50%发生视网膜病变;病程在17~25年,约有90%发生视网膜病变,其中60%发生增殖性糖尿病视网膜病变。II型糖尿病患者,部分病人在确诊时已有糖尿病性视网膜病变,病程在10~14年,约有26%的患者发生视网膜病变;病程在15~20年,视网膜病变发病率上升至63%;病程在30年以上,发病率高达95%,其中10%~20%发生增殖性糖尿病视网膜病变。同时患有高血压或高血脂症的患者,视网膜病变发病率会更高。妊娠的糖尿病患者,由于妊娠本身或代谢的变化,糖尿病性视网膜病变可能会恶化。因此,我们建议,I型糖尿病患者,发病5年须进行首次眼科检查,以后每年检查一次;II型糖尿病患者,确诊时即须进行眼科检查,以后每年检查一次; I型或II型糖尿病患者妊娠前或妊娠头3个月须进行眼科检查,以后每3个月检查一次。
  糖尿病视网膜病变主要是以损伤视网膜微血管为特征,其病程根据眼底改变分为非增殖期病变﹙Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ﹚和增殖期病变﹙Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ﹚共六期。
非增殖期病变: 
  Ⅰ期:视网膜有微血管瘤和小出血点; 
  Ⅱ期:视网膜有黄白色硬性渗出; 
  Ⅲ期:视网膜有白色软性渗出; 
增殖期病变: 
  Ⅳ期:视网膜新生血管形成或伴有玻璃体出血; 
  Ⅴ期:纤维增殖; 
  Ⅵ期:牵拉性视网膜脱离。 
  增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病患者视力下降的主要原因之一。II型糖尿病占糖尿病患者总数的90%以上,此类患者发生增殖性糖尿病视网膜病变与以下因素有关:糖尿病病程、尿白蛋白含量、空腹血糖、糖化血红蛋白、高血压,前三项为危险因素。 
黄斑水肿是糖尿病视网膜病变引起视力下降的另一个主要原因,10%的糖尿病患者发生黄斑水肿,糖尿病病程大于20年患者黄斑水肿发生率达29%。
  糖尿病视网膜病变可导致视力下降甚至失明,但却是可以预防和治疗的。早期积极而有效地治疗糖尿病,可以延缓视网膜病变的发生和发展。
  当确诊为非增殖期病变时,每3~6月检查眼底一次,控制血糖在正常范围。
  当确诊为增殖前期或增殖期病变时,及时对眼底进行激光治疗,可以安全而有效地控制病情,保护患者的视力。激光治疗的目的是消除缺血缺氧所引起的新生血管,从而防止新生血管破裂引起的视网膜玻璃体出血,防止玻璃体内纤维血管膜增殖及由其所引起的牵引性视网膜脱离的发生,防止和治疗新生血管性青光眼,最终控制和稳定病情,保存一定视力。
当病变进展至晚期,发生玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离,需及时进行玻璃体切割手术,清除玻璃体积血,去除增殖膜,缓解玻璃体视网膜牵拉,封闭裂孔,使视网膜复位,恢复患者的视力。近几年开展的玻璃体切割联合内界膜剥除手术治疗糖尿病黄斑水肿取得了明显疗效。
  近几年,在药物治疗糖尿病视网膜病变方面也有令人鼓舞的进展。曲安奈德是一种长效糖皮质激素,它能减轻血视网膜屏障的破坏,抑制视网膜新生血管的产生,缓解糖尿病所引起的并发症,在眼科用于糖尿病视网膜病变的治疗,特别是治疗糖尿病所致的黄斑水肿,取得好的效果。Avastin是血管内皮生长因子单克隆抗体,用于治疗糖尿病所致视网膜新生血管及糖尿病黄斑水肿,初步的研究显示,治疗效果很好,很可能成为治疗糖尿病视网膜病变的一条新途径。
  人民医院眼科在黎晓新教授的领导下,在糖尿病视网膜病变的普查、诊治及科研方面做了大量而富有成效的工作,在国内一直处于领先水平,其中玻璃体视网膜手术技术已达到国际先进水平。
  人民医院眼科是1987年开始在全国率先开展激光治疗糖尿病视网膜病变的科室之一,至今已治疗了数千例患者,积累了丰富的经验,使接受治疗的大部分患者保存了较好的视力,赢得了广大患者的好评。该科现拥有一批临床经验丰富的眼底病专家,他们可以为患者进行全面检查,正确诊断和及时有效的治疗。近年来,该科又引进了国际先进的多波长激光治疗仪,使治疗范围更广泛,治疗更及时、准确,收到了很好的效果。
   对于增殖性糖尿病视网膜病变导致的玻璃体出血、纤维增殖、牵拉性视网膜脱离,进行玻璃体切割术。该科是国内最早开展玻璃体手术的科室之一,黎晓新教授更是最先开展了玻璃体切割治疗晚期增殖性糖尿病视网膜病变,并培养出一批具有精湛手术技术的玻璃体视网膜手术专家,为数千例糖尿病视网膜病变患者实施了玻璃体切割手术,成功率达90%以上,手术治疗后视力恢复至0.1以上的患者达60%以上。该科现拥有国际一流的玻璃体切割机和内眼手术器械,随着手术设备和器械的不断更新,手术技巧的不断完善,特别是玻璃体视网膜手术中的膜剥离、膜切除、眼内激光、重水和硅油的应用,使增殖性糖尿病视网膜病变的手术成功率大大提高,有效挽救了患者视力。近几年,该科开展了玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗黄斑水肿,取得明显疗效。对于老年已发生白内障的患者,玻璃体切割联合晶体超声乳化及人工晶体植入术,已成为该科常规手术。 
  近两年,针对临床难治的糖尿病性黄斑水肿,该科采用曲安奈德玻璃体腔内注射,治疗患者数百例,取得了较好的疗效。
  在为糖尿病视网膜病变患者诊治的同时,人民医院眼科进行了大量的科研工作,迄今为止,已分别在眼科核心杂志上共发表糖尿病视网膜病变方面论著40余篇,从多方面对糖尿病视网膜病变的影响因素、预防、激光和玻璃体手术的疗效进行了研究和总结。2001年,由黎晓新教授负责的有关糖尿病视网膜病变的科研项目荣获北京市科技进步三等奖。
(钱 彤)