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BLINDNESS PREVENTION AND TREATMENT

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早产儿视网膜病变的防治

2013-10-31

疾病简介

  早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)是未成熟或低体重出生婴儿的增殖性视网膜病变。1942年Terry[38]在早产儿出生后4~6月,视力低下、瞳孔区发白的眼,发现晶体后有纤维膜增殖,称为晶体后纤维增生症(Retrolental fibroplasia)。1949年Owens经临床观察证实,本病在纤维膜形成之前,曾有急性期过程,并非先天异常。1950年Heath命名为早产儿视网膜病变,并广为人们接受。 
  ROP发病轻者可只遗留发病痕迹,不影响视力,严重者双眼均为不可逆的增殖性病变,直至完全失明。其患病率在早产儿中约为15~30%。国外报导盲童中约1/3为本病所致。几乎所有患者均为早产低体重婴儿,偶有足月产低体重儿,足月出生体重大于4kg者罕见。我国称为早产儿视网膜病变,早产包括产期提前及婴儿未成熟两重意义。

疾病治疗

  (一) 控制用氧 
  ROP的发病与早产儿吸氧有关。根据美国报告1946~1948年ROP在早产儿中的发病率仅为3.7%,但患儿的死亡率高。其后18个月间大量用氧,降低了死亡率,但ROP的患病率却增至19.2%。因此建议对早产儿用氧应严格控制,只有当患儿发绀或有生命危险时才用。国内中华医学会2004年4月颁布了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,强调临床上有呼吸窘迫的表现, 在吸入空气时, 动脉氧分压(PaO2)<50mmHg或经皮氧饱和(TcSO2)<85%者。治疗的目标是维持PaO250~80mmHg, 或TcSO290%~95%。氧疗时的注意事项包括:(1)严格掌握氧疗指征, 对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2 或TcSO2 正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗, 必要时间断吸氧。(2)在氧疗过程中, 应密切监测FiO2、PaO2 或TcSO2。在不同的呼吸支持水平, 都应以最低的氧浓度维持PaO250~80mmHg, TcSO2 90%~95 %。 
  在机械通气时, 当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行, 以免波动过大。(3)如患儿对氧浓度需求高, 长时间吸氧仍无改善, 应积极查找病因, 重新调整治疗方案, 给以相应治疗。(4)对早产儿尤其是极低体重儿用氧时, 一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。(5)凡是经过氧疗, 符合眼科筛查标准的早产儿, 应在出生后4~6周或矫正胎龄32~34周时进行眼科ROP筛查, 以早期发现, 早期治疗。(6)进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪, 血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等, 如不具备氧疗监测条件, 应转到具备条件的医院治疗。[1] 
  (二) 定期检查 
  美国国家儿科学会和眼科学会制定的ROP筛查标准出生体重<1500 , 胎龄<28周的早产儿; 对全身情况不稳定的早产儿放宽到体重1500~2000g。首次检查时间应在生后4~6周, 或矫正胎龄31周。检查由有足够经验和知识的眼科医生进行。 
  国内由于早产儿抢救水平距离发达国家仍有较大的差距,4期以上ROP患儿出生体重大都在1500~2000g之间, 吸氧天数从7~70d 不等,所以建议制定的ROP筛查标准放宽至体重< 2000g,胎龄<32周; 高危因素早产儿甚至可以到2200g, 胎龄<34周。当然,这些筛查标准的依据还不够充分, 需要继续进行有关的研究, 并将随着我国早产儿合理用氧后ROP发病特点的转变不断进行修正。 
  (三) 药物治疗 迄今为止,临床上尚没有能够安全有效控制ROP进程的药物,有关抗视网膜新生血管形成的药物正在研究当中,其中一些有望在未来用于ROP的治疗。 
   维生素E作为抗氧化剂曾用于ROP的预防,Hiffner给50例早产儿服维生素E,100mg/kg,对低出生体重早产儿,在出生后12小时内给于维生素E,认为可降低ROP的发病率,但预防效果不明确, 并可发生颅内出血、坏死性小肠结肠炎等并发症, 近年来已不再提倡使用。 
  (四) 手术 在病变进行期,视病变的不同情况选择激光、冷凝或巩膜扣带、玻璃体切割手术。 
  1. ROP 1~2期:由于85%左右的病例可自然退行,故不必作特殊治疗,只作定期观察。 
  2.ROP 3期:3期患儿一旦进展至阈值病变,即视网膜病变范围超过5个连续钟点或累积8个钟点,合并Plus病, 应在72h内进行激光光凝或冷凝治疗。治疗及时可以终止病变进展, 但如果病变进展到4 期,视力预后将受到一定程度影响。 
  冷凝方法为局麻或全麻后, 间接眼底镜下在视网膜无血管区连续冷冻, 冷冻时间2~3 秒。冷凝阈值病变的无血管区可以将诸如黄斑牵引、视网膜脱离以及晶体后瘢痕等预后不佳的情况的发生率减少大约50%。一年随诊发现,这些后遗症的发生率从47%降到了25%,视力的情况也类似。10年随诊时发现,冷冻治疗眼的失明率远低于对照眼。冷凝治疗的并发症包括球结膜水肿、出血、撕裂, 以及视网膜出血、玻璃体出血等。 
  目前大多数眼科医生更倾向于使用激光来治疗阈值和阈值前期ROP。治疗时,充分散瞳,使用间接眼底镜激光光凝无血管区。一般认为激光造成的创伤比冷冻要小,视力预后要好。 
  使用间接检眼镜激光,氩离子激光或二极管激光,20-28D 非球面镜。激光光凝区从视网膜新生血管增生嵴至锯齿缘的无血管区,光凝强度为出现中度白色烧灼斑,100-400 mW,光凝时间0.2--0.3秒。光凝斑之间接近融合。二极管激光有经瞳孔和经巩膜两种, 两者疗效相近。 经瞳孔激光易烧伤虹膜, 被晶状体吸收易发生白内障, 并且受到瞳孔散大情况、晶状体混浊的限制; 经巩膜二极管激光虽可避免上述情况, 但其并发症相对较多。 
  3.ROP 4-5期: 对于4期患者,针对部分视网膜脱离,多使用巩膜扣带手术或保留晶体的玻璃体切割术来治疗。5期患者则使用玻璃体切割术联合剥除纤维膜以及粘附的玻璃体可以获得大约30%患者的部分或全部视网膜复位。但是5年随诊时,当初部分或全部视网膜复位的病例中只有25%仍然复位。在最初获得复位的病例中,最终只有10%获得行走视力。4A期手术的病例的预后要好于4B期和5期患儿。Marchmer对15例5月~2岁患儿近全视网膜脱离患眼作玻璃体切割手术,9例术后视网膜复位。Hirose对晶体后机化膜,漏斗状视网膜脱离作开窗式玻璃体切割,但手术成功率较低, 即使手术成功, 也只能使患儿保留光感或较低的视力。 
  ROP玻璃体手术分为“开天窗“式和闭合式两大类。“开天窗“式手术适用于虹膜前粘、前房消失、角膜混浊以及病变主要位于前部的情况。 手术在全麻下进行,环钻取下角膜片保存于营养液中,冷冻或切割法摘除晶状体,直视下去除视网膜表面增殖膜,缝合角膜片, 前房和玻璃体腔内注入透明质酸钠, 必要时引流视网膜下液。 
  闭合式手术又分为保留晶状体和切除晶状体两种,对于需切除晶状体者一般采用角膜缘切口,这样可避免睫状体切口伤及视网膜,但手术中易发生角膜混浊,手术操作较困难。对病变较轻且病变位于后部者可采用保留晶状体的玻璃体手术方法,采用睫状体切口,手术目标主要为离断对视网膜牵拉的玻璃体或增殖膜。 

图示:早产儿视网膜病变激光治疗 

A ROP 1区 3期合并plus病

B 激光治疗后7天

C激光治疗后1月,病程终止

疾病预后

  在大多数婴儿中,ROP只是个暂时性病变,大约有85%会自发退行。大约7%的体重小于1251g的婴儿会出现阈值病变。眼部病变及一步进展,会逐步从活动期转向瘢痕期,表现为纤维化,增生组织皱缩,玻璃体视网膜牵引,黄斑移位变形以及视网膜脱离。 
  Smith和Tasman回顾性调查了45岁以上未曾治疗过的ROP患者,在47例86只眼中,88.4%存在ROP引起的后段病变。视网膜牵拉是最常见的表现,22只眼(25.6%)发生视网膜脱离。86只眼中43只存在屈光不正,其中39只表现为一定程度的近视(平均-5.71D)。14只眼(32.6%)存在高度近视(≥-6.00D)。白内障也是影响ROP患者视功能的主要因素。86只眼中14只(16.3%)晶体透明,其余的72只眼为假晶体眼或无晶体眼。并发青光眼主要包括新生血管性和瞳孔阻滞性是两种。6位患者因窄房角引起了瞳孔阻滞并进行了周边虹膜切除术。 
  视力是衡量ROP预后最主要的指标,在Smith和Tasman的研究中,51.2%的患眼视力≤20/200,但多数患者仍可以工作。 

疾病预防

  1. 预防早产。 
  2. 早产儿合理用氧:严格掌握给氧指征,选择好的给氧方式,氧疗过程中密切监测患儿血氧饱和度。 
  3. 早产儿视网膜病变筛查 
  我国早产儿视网膜病变防治指南规定,对于出生体重< 2000g的早产儿和低出生体重儿在出生后4-6w或矫正胎龄32w时开始进行眼底筛查,直至周边视网膜血管化。对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大。 
  4. 健康教育:预防早产,对1-3期ROP早发现早治疗预后较好,ROP晚期,即使手术获得成功,也仅能使患儿的视力保持在较低水平。因此强调治疗的时间窗,及早发现进入阈值病变的患儿并及时治疗,是挽救ROP患儿视力的根本途径。