糖尿病已成为全球性的健康问题，据世界卫生组织估计，2000年全球糖尿病患者总数为176 525 312，在中国为20 756 772，约占全球糖尿患者的12%，这个数字在2030年将分别达到370 023 002和42 320 529。我国自上世纪80年代以来，随着经济迅猛增长，人民生活方式和饮食习惯发生转变，糖尿病患病率正以惊人的速度迅速上升。1981年我国糖尿病患病率仅0.73%，而到了1994年，北京地区调查表明经人口标准化后的患病率已达到4.13%，比1981年增加了48倍。到了2002-2003年，北京和上海的几项流行病学研究发现糖尿病的患病率已达到5.89%-10.54%。估计全国每年新增糖尿病患者约1百万。庞大的数字意味着对我国国计民生严重而深远的影响。
　　糖尿病对人体的危害来源于其多系统并发症。糖尿病的眼部并发症是仅次于心血管并发症的常见病患，其直接后果就是视力损伤，甚至盲，其中，又以糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)是对视力损害最为严重。DR是糖尿病血管性病变在眼部的特征性反映，最早可见视网膜微血管瘤、视网膜出血和视网膜增厚（水肿），可以不损伤或轻微损伤视力，患者难以自觉。随病程进展，可发展为视网膜血管闭塞、视乳头或视网膜其他部位的新生血管、病理性增殖引起视网膜脱离、玻璃体出血等，最终发生严重而预后很差的视力损伤。
　　一、我国DR防治工作现状
　　DR也是高发的糖尿病眼病，近期国外研究中DR的患病率为12%～53.3% 。我国以社区整体糖尿病人群为基础的DR流行病学研究较少，2006年上海交通大学附属第一人民医院眼科报道了上海市北新泾地区糖尿病居民中DR的患病率已高达27.3%。
　　DR导致的盲属于“难治盲”，一旦发生中度以上视力损伤，或者病变进入晚期，眼内出现玻璃体出血、视网膜脱离等，即使再通过手术治疗视力预后也很差。但是，DR导致的盲仍属于“可避免盲”，早期采用合理及时的视网膜激光光凝治疗，可以有效控制DR的发展，降低晚期DR发生的可能，从而减少严重视力损伤的危险。但必须指出，这种治疗的最佳时机是在视力受损之前（而此时患者一般很少主动到眼科求诊），因此，DR防盲工作的关键在于，一旦发现患有糖尿病，就接受定期DR筛查和随访，以及合理的生活行为调节和必要的药物治疗。
　　但是，我国绝大多数DR患者不仅没有接受过定期的筛查，而且往往只有在出现明显的视力损伤症状时才就诊，后果自然很不理想。造成这种状况的主要原因为：（1）、文化因素：大部分患者，以及相当一部分的基层卫生工作人员缺乏DR疾病知识；（2）、缺乏有经验的防治人员：由于DR的诊断和处理需要较多的眼科知识和临床经验，在我国的基层医疗单位，能正确诊断DR并进行合理治疗的医生仅为极少数，日常最多接触到糖尿病患者的内分泌科或是全科医生普遍缺乏使用检眼镜等专业设备的检查经验，更无法作出DR的专业诊断；（3）、缺乏必要的仪器设备：2003年全国医疗机构统计中，配备能开展常规视网膜检查的仪器——检眼镜的单位的比例竟然低于50%；（4）、我国眼病防治资源分布极不合理；（5）、缺乏合理的DR防治观念和技术：国内缺乏适合国情的DR社区筛查模式的研究报道，政府和医疗机构的不重视也是重要的原因。
　　二、DR社区筛查和社区防治的意义和模式研究
　　社区筛查和社区防治是DR整体防治中关键性的第一步和第二步。早有研究显示DR社区筛查及后续的治疗费用，相比未筛查下的后续治疗费用要低得多。美国政府可通过对DR社区筛查节省4亿美元医疗支出，每个患者的开支可低于1000美元，每人调整生活质量的开支可低于2000美元。可以推测，如能在我国庞大的糖尿病人群中全面推行DR社区筛查，其带来的社会和经济效益将无法估量。
　　进入新世纪以来，我国已有一些学者开始研究适宜的DR筛查模式。目前报道中，较多的是采用以医院为核心的模式，即对该地区每一位到医院就诊的糖尿病患者都进行系统检查和眼科检查，登录成档，然后开始定期DR筛查。这种模式的最大优势在于过程简单、针对性强，但同时，不可避免地会遗漏那些未及时就诊，或不愿就诊的糖尿病居民；另外，以医院为固定检查单位的方法也不适合高龄人群和行动不便者，依从性普遍不佳；而且，该方法也难以与大规模人群糖尿病眼病健康教育工作相结合。
　　从1995年起，上海交通大学附属第一人民医院眼科和上海市北新泾社区卫生服务中心合作，在上海市北新泾社区开展了以社区初级防盲治盲网络为基础的老年人眼病防治工作。到2003年，项目组以该初级卫生网络为基础，开始组建社区糖尿病眼病社区三级防盲网络，该三级网络涵盖了与社区防盲工作相关的区、街道、居委会等各级行政管理，和三级医院专业眼科、一级医院防治、基层卫生员等医疗防保这2条主线的所有人员，行政人员负责组织保障，医疗人员负责诊疗操作；通过有机结合和紧密合作，迅速推广开展起社区糖尿病眼病防盲工作。首先，通过周密的组织，完成了以社区所有已确诊糖尿病人群为研究对象的DR流行病学调查，获得与DR发病、发展相关的危险因素。随后，不断扩大糖尿病监测人群，对确诊或疑诊糖尿病患者定期免费血糖检测, 不断补充和完善糖尿病患者健康档案, 按血糖指标分级管理, 一人一表, 进行眼病检查和登记入册。同时，在社区中大力开展糖尿病眼病的健康教育，包括制定社区糖尿病眼病健康教育规划, 采用培训班、宣教材料、专题广播、壁报、张贴等多种形式，实现针对全社区人群和糖尿病人群两方面的健康教育。由社区基层卫生员完成定期家访, 上门宣传, 并记录筛查库人群的眼病情况。对有手术指证的白内障患者及时督促手术、开展屈光不正的低视力矫正、一旦发现DR病变，即督促药物、激光或手术治疗等。到2006年时，以上系列社区工作已取得初步成果。已进入研究的近600例糖尿病居民对糖尿病眼病的认知度从37.6%提高到79.4%，已初步实现居民对糖尿病眼病的“被动”防治到“主动”防治的转变。糖尿病居民视力稳定或提高91.6%，通过白内障手术脱盲88.9%。在DR防治方面，与初次筛查时相比，新发DR或DR加重共41眼( 16.60%) ，较对照社区略低。
　　社区卫生服务最贴近群众开展防病治病工作，能深入社区人群，这是其他任何医疗机构都难以替代的。如果能以社区为核心开展DR的筛查，其优势在于可纳入最多的糖尿病居民，依从性佳，能有效开展大规模健康教育等基础工作，与以医院为核心的模式相比，优势明显。但是，这种模式必须在有良好的社区初级医疗保健工作经验、相关行政部门支撑、各级医务人员共同参与的基础上才能实现。而且，有经验的专业眼科医师的指导和培训也是工作质量的必要保证。
　　中国有自己特色的社区卫生服务工作模式，那就是从上世纪80年代以后逐步建立的广覆盖的、成熟的县、乡、村三级初级卫生网络。2006年2月，国务院颁发的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出：“社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。” 我国“十一五规划”中也指出了加强社区卫生服务工作的明确目标。可以预见，随着我国卫生事业的发展，越来越多的行政和医疗力量将投入社区基层卫生服务，以社区为核心的DR筛查和社区防治模式必将在中国广泛开展，为中国的糖尿病患者防盲事业作出贡献。 　　　
      以下简单阐述DR社区筛查和社区防治中的2个常见技术问题。
　　三、DR社区眼底筛查技术
　　DR的准确诊断和分级是高质量社区筛查的前提。采用眼底照相记录筛查对象的视网膜图像，多人独立读片是公认的诊断方法。目前，“糖尿病视网膜病变早期治疗研究组( ETDRS)”的7 个标准视野眼底彩照是DR分级的“金标准”，但是，由于分级过多、难以记忆，在社区筛查中的应用受到很大限制。近年来，国外文献多报道采用免散瞳数码眼底拍照方法用于DR 的筛查，一般拍摄2 张35°的眼底后极部彩色像片，分别以黄斑和视盘为中心，与散瞳后7个标准视野眼底彩照相比，在判断各种程度DR上均有高度一致性。目前，市场上的免散瞳数码眼底照相机大多携带方便，检查快捷，收费不高，即拍即得，患者易于接受，在社区易于推广，适合社区筛查[15]。
　　当然，免散瞳数码眼底拍照方法尚有以下不足： (1) 对小瞳孔(直径< 4 mm) 的眼底病变诊断困难； (2) 可拍摄到的鼻侧眼底图像范围有限； (3) 不能准确辨别“微血管瘤”和“出血点”； (4) 不易发现视网膜内毛细血管异常和新生血管。因此,对难以确诊的患者建议及早行眼底荧光造影，以明确诊断。
　　四、DR社区健康教育
　　对糖尿病居民进行健康教育是DR社区防治的重要手段。DR的社区健康的主要目的在于：1）提高糖尿病居民对DR的认识，改善生活行为。糖尿病患者学习和运用DR的基本知识，了解DR对眼的危害，将有助于自觉控制影响糖尿病和DR病情的各种因素，尤其是改变糖尿病居民的不良生活观念和方式。健康的生活行为可以减少DR的发生。2003年，Gaede 等报道了一项名为Steno22 的随机、开放、平行、历时8 年的临床试验， 该研究以患2 型糖尿病伴微量白蛋白尿的病人为研究对象，以常规治疗组作为对照，在常规治疗上累加强化多因素干预治疗，包括：渐进式的生活行为调节：建议每周进行3～5 次(每次30 min 以上) 的轻中度运动，并鼓励戒烟，饮食干预的目标是每日脂肪摄入量不超过总能量的30 %，饱和脂肪酸不多于10 %；针对高血压、高血糖、脂质代谢紊乱和微量白蛋白尿等的药物治疗。结果表明：强化组与常规组比较，糖尿病视网膜病变的风险要低得多，其平均危险度为0. 42。而持续的健康教育就可以使糖尿病居民关于饮食、体力活动水平和理想体重的理解更科学化。2）提高DR人群对社区筛查和社区防治的依从性。依从性差是DR社区工作的最常见难题，通过社区卫生服务人员有计划的、连续的和具体的健康教育可以有效解决依从性问题。可以鼓励患者及其亲属共同参加集体性健康教育活动，以寻求家庭的支持来监督患者进入定期筛查。更重要的是，让患者觉得可以自己控制自己的血糖，从而增加治疗的信心。特别对那些尚未出现视力损伤症状的高血糖患者或那些形式上治疗而实际上未达到控制指标的慢性高血糖患者, 通过健康教育，让这些DR“高危”人群了解到慢性高血糖与DR发生和发展有密切的关系，以及不防不治的危害性和严重性，促使他们积极主动地配合社区医生治疗，并和医护人员一起观察、分析和总结病情变化的规律，更好地控制病情。
　　DR健康教育内容一般包括：糖尿病和DR的临床表现、并发症和治疗原则；糖尿病病人饮食基本知识；糖尿病病人合理的生活行为；糖尿病和DR用药须知；糖尿病和DR病人的自我监测；DR社区筛查的方法等。
　　健康教育的形式可采用：培训班、学习班、宣传文字材料、社区宣传栏、宣传咨询、专题广播、发放资料及联系卡、观看宣教片、壁报、张贴、一对一健康指导、开具饮食运动处方等。
　　健康教育可分成2个部分：1）针对全社区人群的健康教育；2）针对已确诊或疑诊的糖尿病人群、糖耐量异常人群、或是有糖尿病家族史的人群的重点教育，建议上门宣传，和高频度的专题知识讲座等。糖尿病患者和亲属的积极性对健康教育效果相当重要，可组织患者之间的经验交流会、邀请患者和家属共同参加，也可聘请患者为义务健康教育员,，以提高患者之间健康教育的力度。
　　健康教育的评价一般通过量表研究相关知识、态度、行为(KAP)来完成。
　　盲是社会问题，除了对患者和家庭带来的困难和痛苦，巨大的盲或视力损伤人数也意味着社会生产力、国民经济的灾难。早在1989 年世界卫生组织的St Vincent 宣言中就提出, 眼科的一大目标是将糖尿病引起的新发盲数减少1 /3 以上。在欧美发达国家，DR已逐渐跻身致盲性眼病的前2位。以糖尿病视网膜病变和年龄相关性黄斑变性为主的眼底病也已成为上海市某社区致老年人盲的首要原因。随着中国眼科事业和社会防治工作的开展，DR必将成为中国人群主要的致盲原因之一。探讨和实施适合国情的社区筛查和社区防治模式，是DR防治系统工程的关键，也是当务之急。